2023年ERCP围手术期用药专家共识意见 内镜下 逆行 胰胆 管 造影术（ endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已广泛应用于胆胰疾病的诊治， 但 ERCP 操作有一定并发症发生率，主要包括术后胰腺炎（pOst-ERCP pancreatitis，PEP）出血、感染，穿孔等。围手术期合理应用药物可有 效降低 ERCP 术后并发症，然而目前对 ERCP的围手术期合理用药认识存 在明显不足，围手术期合理使用预防药物的比例较低。目前关于 ERCP 围 手术期用药的研究繁多，但结论不一，2015 年我国制定了《内镜下逆行 胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见（2015年，上海）》，近年 来随看对ERCP围手未期用药研究的报道数量不断增加，其中来自中国的 临床研究占30%以上，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会及 围手术期用药专家共识意见研讨会”经与会专家充分讨论后形成了本共识 意见，供厂大临床医师参考借鉴。 一、基本定义 1.ERCP：是指将内镜插至十二指肠的降部，并经十二指肠乳头开口或瘘口 等部位插入相关器械，向胰胆管内注入造影剂。若仅注入造影剂显示胰胆 管或进行细胞刷检、活检取材或Oddi括约肌测压等诊断自的称诊断性 ERCP；若通过各种器械对胰胆管病变进行治疗性操作则称治疗性ERCP。 2.PEP：1991 年 Cotton 等制定了关于 ERCP 术后并发症的共识意见，将 PEP定义为ERCP未后出现胰腺炎相关的临床症状持续超过24h同时伴 有血淀粉酶超过正常值上限 3 倍。若 ERCP 术后仅有血淀粉酶升高，而无 胰腺炎的临床表现则称 ERCP 术后高淀粉酶血症（ pOst-ERCP hyperamylasemia，PEH）。PEP 的诊断也可参考最近发布的《中国急性 胰腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案）》，根据PEP的病情严重程 度可以分为轻、中、重 3 级。 3.ERCP 围手术期：指从确定行ERCP 操作至本次 ERCP诊疗结束的一段 时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复的全过程。 二、ERCP 的适应证与禁忌证 ERCP适应证与禁忌证详见《内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）诊治指南 ( 2010 版 )》。 三、 ERCP 常见并发症 1.PEP：PEP是 ERCP术后最常见并发症，总体发生率3%~10%，高危 患者 PEP 发生率 15% ~ 20%。 一项纳入 13 296 例患者的荟萃分析显示 PEP 总体发生率 9.7% 高危患者发生率 14.7% 绝大多数为轻症胰腺炎, 发生率 5.3%。 Sumant 等回顾性分析 3 628 例育龄期女性的 ERCP 术后 并发症，其中妊娠患者 907例，结果发现妊娠患者PEP发生率为15%， 明显高于非妊娠患者。Koksal等一项小样本研究认为胰岛素抵抗是 PEP 的独立危险因素，但是需要大样本研究证实。既往研究认为慢性胰腺炎可 能是PEP的保护因素，但近期长海医院研究显示慢性胰腺炎患者PEP发 生率与胆管疾病相当 (4.5% 比 4.8% ) 2.消化道出血：发生率0.3%～2%，主要原因是括约肌切开术，少见原因 包括胆道狭窄扩张、胆道活检等。可分为术中出血和迟发性出血，迟发性 出血可以发生在未后数小时甚至数周。Freeman等分析2347例ERCP 术后患者 ,发现消化道出血发生率约 2% 其中 2 例迟发性出血患者死亡。 Masci 等分析 2 444 例 ERCP 术后患者的消化道出血发生率为 1.2%。 3.胆系感染：主要包括急性胆管炎、急性胆囊炎，其中前者最常见，其发 生率为0.5%～3%。主要临床表现包括腹痛、发热及黄恒。鼓楼医院回顾 性分析4234例 ERCP发现感染发生率为2.4%。 4.消化道穿孔：其发生率0.08%～0.6%，以十二指肠最为常见。主要原 因包括内镜粗暴操作、括约肌切口过长、导丝穿透及支架移位，拉直内镜 过程偶尔也可发生穿孔。穿孔需要及时诊断及治疗，否则将导致严重后果 延迟诊断可导致患者败血症及多器官功能衰竭，病死率 8%~23%。 四、ERCP 术后并发症的危险因素 明确 ERCP 术后并发症高危因素对选择合适的预防对象有重要意义。对大 样本量、高质量临床研究综合分析，认为术后并发症的危险因素主要包括 患者相关因素及ERCP操作相关因素（表2这些危险因素间存在协同作 用，即存在的危险因素越多，术后并发症的风险也越高。因此，预防术后 并发症的首要措施是严格掌握ERCP的适应证减少不必要的ERCP操作。 五、ERCP 未后并发症的药物预防 （一）ERCP围手术期合理用药的目标 为内镜医师提供良好的操作环境、保障操作安全、预防并发症、促进患者 康复。用药种类主要包括解药、抑酶药、抗生素、镇静止痛剂等。 （二）ERCP围手术期用药建议 1.合并梗阻性黄恒或凝血功能障碍的患者建议术前使用维生素 K。 2.镇静止痛、解径药：为减轻 ERCP 患者术中疼痛不适，可在 ERCP 术前 静脉注射地西洋5mg和（或）盐酸哌替啶50mg。有条件的单位也可由 林醉医师采用镇静／麻醉行ERCP。建议在未前使用解痉药（山食岩碱， 」漠东食岩碱等）以有效抑制十二指肠蠕动，保持相对稳定的操作环境， 需注意合并严重心脏病、消化道机械性梗阻、重症肌无力、青光眼、前列 腺增生的患者禁用。 良事件发生率自前尚无相关研究，但临床经验表明祛泡剂能改善消化道内 镜操作视野，有利于内镜操作顺利完成，因此今后有必要进一步研究其是 否在ERCP术前有应用价值。 （三）预防 PEP 的药物 备有效、副作用小、成本效益比高、便于获取、给药方便等特点。 1.有明确预防效果药物 （1）非备体类抗炎药（NSAIDs） 大量研究显示NSAIDs可有效抑制磷酸酯酶A2活性降低PEP的发生率。 2014年欧洲消化内镜协会推荐 ERCP患者常规使用 100 mg NSAIDs纳 肛预防 PEP。最近的大多数 RCT 及荟萃分析认为 NSAIDs 可以明显降低 高危患者的 PEP发生率 术前 30 min 内或术后 NSAIDs 纳肛的效果明显， 而口服或肌注无效。近期一项 RCT 研究认为非选择性 ERCP 患者 100 mg 引哚美辛纳肛与安慰剂组比较，PEP发生率差异无统计学意义，因此不推 荐所有ERCP患者使用NSAIDs预防PEP。 而一项纳入24个临床研究的荟萃分析认为，吲哚美辛能明显降低非选择 析认为 NSAIDs 对 PEP 高危及低危患者都有预防作用。但最近国内一项 纳入3013例患者的会萃分析显示并非所有ERCP患者使用 NSAIDs均能 有效预防 PEP,仅对 PEP 高危患者能显著降低 PEP 发生率。关于 NSAIDs 的最佳使用时机，最近我国一项大样本量多中心RCT 研究认为患者术前 30 min内100 mg吲哚美辛纳肛较木后即刻吲哚美辛纳肛能更显者降低 PEP 发生率。 推荐意见：对无消化道出血、心功能衰竭和肾功能衰竭等禁忌证的拟行 ERCP患者，NSAIDs（双氯芬酸钠100mg或吲哚美辛100mg）纳肛能 发生率仍需要进一步研究，NSAIDs在我国人群中的最佳剂量尚待探索 （2）生长抑素（somatostatin）及其类似物奥曲肽（octreotide） 生长抑素可以抑制多种内分泌激素的分泌，还可减少胰腺的内外分泌以及 小肠和胆囊的分泌，降低消化活性，对胰腺细胞有保护作用，具有极好 的安全性，不良反应少见。近年我国11家医院共同完成一项纳入900例 患者的大样本量、多中心 RCT ,证实 ERCP 围手术期使用生长抑素(250 μ g术前静脉推注+250 μg /h 术后静脉滴注 11 h）可显著降低 PEP发生 率（7.5%比4.0%），且无严重不良事件发生。近期2项荟萃分析也认为 生长抑素可降低PEP发生率。生长抑素类似物奥曲肽同样可抑制多种内分 泌激素，减少胰腺分泌。一项由我国12个中心完成的RCT证实围手术期 使用奥曲肽（ERCP术前1h奥曲肽0.3mg持续静滴至术后5h，静滴结 近期两项荟萃分析结果显示大剂量奥曲肽（≥0.5mg）预防PEP的效果更 为显著。 推荐意见：ERCP围手术期使用生长抑素能降低PEP发生率，推荐剂量为 ERCP操作开始前250 μg静脉推注+ERCP术后250 μg/h静脉滴注至 少 11 h。生长抑素类似物奥曲肽也可降低 PEP 发生率 ,推荐使用剂量≥0.5 mg。 2.可能有预防效果的药物 （1）蛋白酶抑制剂（加贝酯、乌司他丁、萘臭司他） 蛋白酶抑制剂可抑制胰蛋白酶、激肽释放酶等蛋白酶的活性，减轻胰腺损 伤，主要包括加贝酯、乌司他丁及萘莫司他。自前无论是高质量RCT研究 还是会萃分析，均没有明确加贝酯及乌司他了是否对PEP有预防作用。最 近一项荟萃分析认为乌司他丁仅能预防中低危患者 PEP发生率。萘莫司他 是一种新型的蛋白酶抑制剂，一项荟萃分析纳入 5项 RCT 研究结果显示 萘莫司他降低 PEP 低危患者最为显著，而对高危患者无明显的预防作用。 最近，一项单中心RCT研究发现莫司他能减少低危患者PEP发生率，