ERCP诊疗规范 张澍田冀明黄拥军 内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期,短短几十年中成为当今 胰胆疾病重要的诊断治疗手段。目前,国内大多数三级医院及部分二级医院都可 进行ERCP操作,但操作规范化仍是急待解决的问题,成为ERCP普通推广的瓶颈。 即使东、西方ERCP专家,其操作方法、治疗理念亦存在较大分歧。如何推进操 作规范化尚有许多工作去做。 ERCP是复杂的高风险性、技术含量高的操作,除必要的设备外,尚需操作熟 ERCP操作需较长时间培训才能掌握,也不是所有的内镜医师都能胜任这项工作， ERCP是对消化科医生最具挑战性的技术。笔者总结多数ERCP专家意见对基本 技术规范化操作简要介绍如下。 一、插镜规范操作 十二指肠镜为侧视镜,其头端圆滑,较易插入食管,将内镜大钮轻轻上推,通过 舌后部进入咽喉部,靠着咽后壁轻轻下压内镜大钮,随病人吞咽动物进入内镜。病 人俯卧位时,稍左旋内镜以适应体轴的改变十二指肠镜稍“低头(D)”,大致观察食 管下段。进入胃腔后,尽可能吸出胃液,减少病人误吸的风险。稍注气膨胀胃腔,边 “，““二“， 下,将幽门调至视野中央,尽可能接近幽门，十二指肠镜“抬头”，呈落日征，十二指 肠镜进入幽门。 进入幽门后，少量注气，十二指肠镜“低头”，右旋镜身,继续推进内镜进入十二 身,徐徐将内镜拉出,成“短途”（距门齿60~70cm),切忌在无视野的情况下拉直内 镜，导致穿孔。 2插管规范操作 ERCP的插管技术,已基本标准化,最重要的要领是明确插管的轴线(5 点至11 点方向),特别是对于初学者来讲,不要“看见乳头就插”,避免用力过猛过大,要象 做针线活“穿针”一样轻柔地插入乳头开口。内镜拉成“短途”后,造影管插管 钳道，拾头拾钳器关团钳道，插入遇到阻力后，轻轻放下拾钳器，直视下看到造影管， 微调内镜位置，使乳头开口位于视野中央,与术者呈“面对面”状况。借助内镜头 端上下左右弯曲、旋转镜身和使用抬钳器精细调节造影管头端,吸出腔内过多气 体,推进或回拉内镜均可帮助镜头接近乳头，可多次轻微改变方向和位置,将乳头 置于插管最佳位置。摄腹平片,造影剂充填造影管，小心排除气泡,任何气泡都会形 成结石假象。每次注入造影剂前,注射器尾部向上,回抽至无气泡,最好回抽胆汁。 导丝引导切开刀插管方法已为大多数ERCP医师接受,插管困难时,通过拉 紧、松开切开好调整方向可使成功率增加,不过,仍有5%的患者插管失败,即便如 此，“预切开”技术也不能随便应用。若十二指肠乳头插管不能很好地显示胰管， 或显示有胰腺先天性异常,如腹侧小胰腺,则应考虑从副乳头插管造影。副乳头插 管时应使十二指肠镜形成“半长途”,最好用带导丝的、前端呈锥形的导管,同时 静脉注射肠促胰液素。 Billroth式胃大部切除术后患者,进入输入祥比较困难,未找到十二指肠乳头 前,无明显的标志可参照,荧光屏监视器可提供一定的帮助,若荧光屏显示十二指 肠镜前端已位于胃盆水平,则可以肯定十二指肠路径方向错误,是进入了输出禅 有些内镜医师遇到BillrothII式胃大部切除术后的惠者需行时,更喜欢用直视内镜 来插管,这样可直接对准胆道的轴线,但由于普通直视内镜无举钳器,故不易操纵 导管的方向,带有举钳器的双管道内镜更有帮助。把可旋转的切开刀做成“乙状 刀”可使成功率大大提高。 3内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)规范操作 EST虽是胆道疾病内镜治疗的基础,但往往ERCP是培训中最后掌握的技术 原因在于风险大、难度大、技术要求高。在整个切开过程中,应视十二指肠乳头 的变异,适当改变十二指肠镜的位置,灵活选用“拉直法”或“推进法”，结合患者 体位的变化,使十二指肠乳头位于视野的合适位置再行切开。最常用的方法是在 /8）， 将切开刀上抬,使/刀刃0与乳头黏膜贴紧,保持一定的压力，“一步一步地向上”切 开。若单纯用慢速电凝,则继发性胰腺炎的危险性增加,另外,若增加电流强度,或增 加“刀刃”接触黏膜的压力,则可能突然过快地切开凝固组织,引起出血。 至于何时停止切开,很难一概而论,主要是取决于乳头本身的大小(用前端带 气囊的导管测量)、结石的大小以及是否能看到十二指肠内胆管。若切开合适,成 弓形的切开刀可比较容易地来回进出乳头。BillrothⅡ式胃大部切除术后患者,标 准的切开刀难以奏效,而用前面提及的“乙状刀”则比较容易。另一种方法是先 从乳头开口插入一支架,然后用“针”形刀沿此标志行,也可用气囊扩张。出血、 穿孔、胰腺炎和感染(主要是胆管炎)是内镜下十二指肠乳头括约肌切开术后的4 大并发症。“慢热”切开可减少严重出血的发生。 4内镜下胆道取石规范、 EST操作或乳头扩张术后,小结石可用气囊取出,较大的结石需用取石(碎石) 网篮取出。网篮收结石时，“抖动”是非常有效的。收住结石后,在网篮张开的状 态下,连同其中的结石一起“拖出”。当结石被“拖”至十二指肠乳头肌切口时， 可能会有阻力,此时左手无名指和小指固定住网篮，十二指肠镜“低头”,适当右旋 镜身，必要时少许插入十二指肠镜,这样作用力的方向与胆管的走向一致,即可将 结石“拖出”，避免右手用力拽拉网蓝。网篮取石失败后,可改用“机械碎石”或 “激光碎石”。 取石结束后,使用气囊分段造影,判断结石是否取净,必要时改变内镜位置,观 管引流。 5内镜下鼻-胆引流术(ENBD)规范操作 主要用于急性化脓性胆管炎时行减压、避免十二指肠乳头肌切开术后胆结石 嵌顿、重复行胆管造影、胆瘘的治疗、胆管内灌注溶石药物、硬化性胆管炎的治 疗、胆管癌的局部放射治疗、采集胆汁,行生化和细菌学检查、胰腺假性囊肿的 引流。对于初学者来讲,其他ERCP技术可能一时掌握不了,但只要开始做ERCP 一定要掌握ENBD。以免造影成功,取石失败,注入的造影剂不能排出,诱发急性 化脓性胆管炎的优点是不仅能充分将胆管进行引流,而且尚能冲洗胆管,反复进行 胆管造影，一旦引流失畅,能及时发现。缺点是会造成体液丢失,酸碱平衡失调和水 电解质紊乱。 确定引流管处于满意位置后，在荧光屏监视下边退镜边插管，切忌为了防止引 流管滑出而插管过快,这同样会将引流管前退出胆总管,应使退镜和插管的速度保 持一致,退镜达口腔时,助手要立即扶住镜身,固定引流管,再用手拔出十二指肠镜。 此间,可通过透视调整引流管的“十二指肠环’,以适应十二指肠的结构特点。将引 流和从口咽转至鼻腔拉出时,首先将一根较为滑润的聚乙烯塑料管从鼻腔插至咽 部，然后用导丝弯成环形,将其从口中取出,将引流管穿入聚乙烯导尿管中,再将两 者一起其从鼻腔拉出,直到引流管在咽部取直。此操作期间,必须线监视引流管远 端，避免移位。 6胆道支架置入规范操作 无论塑料支架或金属支架,插入成功与否,关键在于支架前端到达十二指肠镜 举钳器以后的操作,此时应小心地将十二指肠镜前靠近十二指肠乳头,待所有有关 人员和所有事项都准备好之后,将十二指肠镜举钳器放下,支架被推出到十二指肠 腔内约1~2cm,然后将举钳器举起，十二指肠镜“抬头”,支架送入十二指肠乳头开 口,重复上述过程。整个过程应时刻注意十二指肠前端不能离乳头太远。期间助 手应密切注视监视器,固定引导管或导丝。支架近端的“侧翼(或近端金属网)出 现在十二指肠镜视野后,再将支撑架推入少许,使其近端的”侧翼"紧贴在十二指肠 乳头的外面。此时,整个支撑架插入完成。金属支架的释放,依各公司产品而异。3 个月内,塑料支架的阻塞率为20%,而金属支架为4%,考虑到国内2种支架价值的 差异与欧美不同,应根据病人的病情和经济情况决定选用哪一种支架。 流和从口咽转至鼻腔拉出时,首先将一根较为滑润的聚乙烯塑料管从鼻腔插至咽 部，然后用导丝弯成环形,将其从口中取出,将引流管穿入聚乙烯导尿管中,再将两 者一起其从鼻腔拉出,直到引流管在咽部取直。此操作期间,必须线监视引流管远 端，避免移位。 6胆道支架置入规范操作 无论塑料支架或金属支架,插入成功与否,关键在于支架前端到达十二指肠镜 举钳器以后的操作,此时应小心地将十二指肠镜前靠近十二指肠乳头,待所有有关 人员和所有事项都准备好之后,将十二指肠镜举钳器放下,支架被推出到十二指肠 腔内约1~2cm,然后将举钳器举起，十二指肠镜“抬头”,支架送入十二指肠乳头开 口,重复上述过程。整个过程应时刻注意十二指肠前端不能离乳头太远。期间助 手应密切注视监视器,固定引导管或导丝。支架近端的“侧翼(或近端金属网)出 现在十二指肠镜视野后,再将支撑架推入少许,使其近端的”侧翼"紧贴在十二指肠 乳头的外面。此时,整个支撑架插入完成。金属支架的释放,依各公司产品而异。3 个月内,塑料支架的阻塞率为20%,而金属支架为4%,考虑到国内2种支架价值的 差异与欧美不同,应根据病人的病情和经济情况决定选用哪一种支架。 流和从口咽转至鼻腔拉出时,首先将一根较为滑润的聚乙烯塑料管从鼻腔插至咽 部，然后用导丝弯成环形,将其从口中取出,将引流管穿入聚乙烯导尿管中,再将两 者一起其从鼻腔拉出,直到引流管在咽部取直。此操作期间,必须线监视引流管远 端，避免移位。 6胆道支架置入规范操作 无论塑料支架或金属支架,插入成功与否,关键在于支架前端到达十二指肠镜 举钳器以后的操作,此时应小心地将十二指肠镜前靠近十二指肠乳头,待所有有关 人员和所有事项都准备好之后,将十二指肠镜举钳器放下,支架被推出到十二指肠 腔内约1~2cm,然后将举钳器举起，十二指肠镜“抬头”,支架送入十二指肠乳头开 口,重复上述过程。整个过程应时刻注意十二指肠前端不能离乳头太远。期间助 手应密切注视监视器,固定引导管或导丝。支架近端的“侧翼(或近端金属网)出 现