河北省三级综合医院评审标准（试行） 河北省卫生厅 二〇〇九年七月 河北省三级综合医院评审标准若干说明 《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》 和《医院管理评价指南（2008年版）》，汲收美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》适合我国国情的部分，并 结合我省医院管理实际而制定的。《标准》共分三部分：第一部分为否决指标；第二部分为准入指标；第三部分为评 价指标。 《标准》以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题，既强调对医院管理全面评价，又突出加大了依法治院、 数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制、护理质量管理、重症医学科质量管理、供应室质量管理、医院服务、 医院文化建设等内容的权重。在评审方法上汲取了既往评审和美国《联合委员会国际部医院评审标准JCI》评审中 的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考 核，体现了从接诊到诊疗、到出院医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院 管理的真实水平。 被否决，延缓1个周期评审。 2 设立100分，对医院的技术进行评估，甲等医院在89分以下，乙等医院在84分以下延期1年评审。 院管理评价指南》（2008年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改 进。该指标总分为1000分（不含技术水平100分），经评审在900分（含900分）以上，可评为三级甲等医院，经 评审在850分（含850分）至899分，可评为三级乙等医院，849分及以下为不合格。 评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推3年为计。考虑到技术水平项目 中一些稀有病种患者数难以满足评审需要，必要时可向前顺延1年（即可用4年资料）。 标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数 计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。 项目指标评分均采取扣分形式，扣分不超过该项目分值。不倒扣分。所有评价指标没有加分。 3 目 第一部分否决指标 8页 第二部分准入指标 9~10页 第三部分评价指标 11页 一、医院管理（227分） 11页 11页 （一）依法执业 （二）组织机构和管理（20分） 12~13页 （三）人力资源管理（15分） 14~15页 （四）应急管理（10分） 15~16页 （五）信息管理（60分） 16~18页 （六）财务与价格管理（40分） 19~21页 （七）后勤保障管理（15分） 21~22页 （八）医疗仪器设备管理（10分） 22~23页 （九）院务公开管理（15分） 24页 （十）医疗服务安全与患者安全目标（42） 24~27页 二、医疗质量管理与持续改进（618分） 28页 28~29页 （一）医疗质量管理组织（20分） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分） 29~33页 （三）医疗技术管理（25分） 33~34页 （四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（443分） 35页 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分） 35～36页 2、手术科室医疗质量管理与持续改进（28分） 36～38页 4 39~40页 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分） 40~43页 4、急诊医疗质量管理与持续改进（20分） 43~46页 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分） 46~47页 6、感染性疾病科管理（10分） 47~50页 7、临床检验质量管理与持续改进（35分） 50~52页 8、病理质量管理与持续改进（15分） 52~54页 9、医学影像质量管理与持续改进（20分） 54~55页 10、核医学科质量管理与持续改进（10分） 55页 11、功能科质量管理与持续改进（15分） 56～58页 12、介入诊疗质量管理与持续改进（15分） 58~64页 13.药事质量管理与持续改进（50分） 64~66页 14.输血质量管理与持续改进（15分） 66~72页 15、医院感染管理与持续改进（65分） 72~73页 16、病案质量管理与持续改进（15分） 73~75页 17、血液净化质量管理与持续改进（10分） 75~77页 18、麻醉质量管理与持续改进（20分） 77页 19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10分） 78页 20、营养科质量管理与持续改进（15分） 79~80页 21、康复科质量管理与持续改进（10分） 81页 （五）护理质量管理与持续改进（100分） 81~82页 1、护理管理组织（10分） 5 82~83页 2、护理人力资源管理（15分） 3、护理质量（15分） 83~84页 4、临床护理管理（20分） 84~85页 5、危重症患者护理管理（18分） 85~86页 6、有护理差错报告和管理制度（10分） 86～87页 7、手术室与中心供应室的管理（12分） 87~88 页 89页 三、教学和科研（40分） 90页 四、医院安全（20分） （一）建筑、设备、设施安全（10分） 90～91页 91页 （二）危险物品及要害部门安全（10分） 五、医院服务（70分） 92页 （一）维护患者合法权益（20分） 92~93页 93~94页 （二）服务行为和医德医风（20分） （三）服务环境和服务流程（20分） 94~96页 96页 （四）医院文化建设（10分） 97页 六、医院绩效（25分） 97页 （一）社会效益（10分） 97~98页 （二）工作效率（10分） 98页 （三）经济运行状态（5分） 99~100页 附件1部分统计指标参考值 101页 附件2医院运行基本统计指标 6 102页 附件3医疗质量重点监测指标 附件4重症医学科（ICU）质量监测指标 103页 103页 附件5不良事件监测指标 附件6患者对医院满意度调查表 104页 105页 附件7CHA手术安全核查表 106~108页 附件8CHA手术风险评估表 附件9高级卫生技术人员配置低限标准 109页 110页 附件10医疗事故及争议赔偿评分细则 附件11河北省三级综合医院应开展的医疗技术项目（100分） 111~142页 7