三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立 医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构 加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全， 改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业 整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务 需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医 改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放 在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师 规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情 况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映 医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医 院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗 机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人 为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道 路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合 医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节 37条监测指标，用于对三级综合医院的 运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院 可参照使用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码 采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统 计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组 织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人 民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临 床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2 第一章‧坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机 构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗 的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部 门可提供 24小时急诊诊疗服务。 （三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊 疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科 室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。 （四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、 人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标 准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市） 前列。 二、医院内部管理机制科学规范 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在 第一位。 （二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短 3 平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本 药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师 处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 （六）控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令 性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援 医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院 年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性 任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 （三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发 现、救治、报告、预防等任务。 （四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接 的工作流程。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社 会活动。 （六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实 施双向转诊制度及相关服务流程。 （七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院 4 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等 相关数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的 应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任 务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责 任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医 院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应 能力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应 急素质和医院的整体应急能力。 （五）合理进行应急物资和设备的储备。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、临床医学教育 （一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后 教育和继续医学教育的要求。 （二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 （三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培 训任务。 （四）开展继续医学教育工作情况。 5 （五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水 平，推广适宜卫生技术。 六、科研及其成果 （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并 提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展 临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并 取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规 范（GCP）要求开展临床试验。 第二章医院服务 一、预约诊疗服务 （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊 和出院复诊惠者实行中长期预约 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步 提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服 务。 二、「门诊流程管理 （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便 民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患 9 者优先处置的制度与程序。 （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医 务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮 助患者有效就诊。 （三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊 和辅助科室之间协调配合。 （四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 （五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分 配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 三、急诊绿色通道管理 （一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜 任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊 科建设与管理指南（试行)》的基本要求。 （二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建 立急诊、急救转接服务制度。 （三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者， 有效分流非急危重症患者。 （四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通 道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等 重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可 先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上