急性胰腺炎诊疗指南(最新版) 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺 局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多 %%% 10% 。 一、术语和定义 根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统（1992年， 美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002 年，泰国曼 谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工 作起指导作用，并规范该领域学术用词。 狼疮，干燥综合征)、αl-抗胰蛋白酶缺乏症等。(一)临床用术语 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP）临床上表现为急性、持续性腹痛(偶 无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形 态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活 性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP）具备急性胰腺炎的临床表现 和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson 评分 <3，或 APACHE-II评分 <8，或 CT 分级为 A、B、C。 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)具备急性胰腺炎的临床表现 和生化改变，且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿); 器官衰竭；Ranson 评分 ≥3；APACHE-II评分 ≥8；CT 分级为 D、E。 建议：（1)对临床上 SAP 患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急 性胰腺炎(early severe acute pancreatitis,ESAP)。其定义为：SAP 患者发病后 72 h 内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清 Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg，持续 15 min)、凝血功能障碍 (PT< 70%、和 /或 APTT>45 秒)、败血症(T>38.5℃、WBC>16.0x×109/L、BE ≤4 mmol/L，持续 48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不 使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎"或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检 查结果。临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎"“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺 蜂窝炎"等名称；(3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症 诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型); (4)急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用Ranson's 标准或CT分级；临 床科研用，须同时满足APACHE-II积分和CT分级。 (二)其它术语 急性液体积聚(acute fluid collection）发生于病程早期，胰腺内或胰周或 胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis）增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或 胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst）有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分 泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4 周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess）胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 二、急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽 可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。 (一)常见病因 胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症。 (二)其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、 外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感 染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑 (三)经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性 三、急性胰腺炎病因调查 详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。计算 体重指数（BMI）。 基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定、血糖测定，血钙测定; 腹部B超。 深入检查：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物测定（CEA、CA19-9) 测定；CT 扫描(必要时行增强 CT)，ERCP/MRCP，超声内镜（EUS）检查，壶 腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外分泌功能检测等。 四、急性胰腺炎诊断流程 (一)急性胰腺炎临床表现 腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作， 呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组 织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疽者多见于胆源性胰腺炎。 除此之外，急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休 克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严 重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谱妄、语 言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾 病恢复期。 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner 征，Cullen 征。少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠 坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有 的体征。 (二)辅助检查 1.血清酶学检查强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不 能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注 意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶 血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具 有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其它原因引起血清 淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾 病严重度不呈正相关。 2. 血清标志物 推荐使用 C 反应蛋白(CRP)，发病后 72 小时 CRP>150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。 3.影像学诊断 在发病初期 24 ～ 48 h 行B超检查，可以初步判断胰腺组 影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。 推荐CT 扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强 CT(CE-CT)或动态增强 CT 检查。 根据炎症的严重程度分级为A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺 炎。 建议：（1)必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上 腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以诊断本病；(2)临床 上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重症急性胰腺炎倾向”；(3)临床上应注意一部 分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎"转化为“重症急性胰腺炎”可能。因此，必 须对病情作动态观察。除Ranson指标、APACHE-II指标外，其他有价值的判别 指标有：体重指数超过28kg/m2；胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；72h后CRP> 150mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。 (三 急性胰腺炎诊断流程 图 图急性胰腺炎诊断流程图 五、急性胰腺炎处理原则 (一 发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。内容包括： 血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测 定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。 动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录尿量和出入量变化。上述指标可根 据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行 胃肠减压。在患者腹痛减轻消失、腹胀减轻消失、肠道动力恢复或部分恢复时 可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀 粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 (二 补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补 充微量元素、维生素。 (三 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品， 等，因前者会收缩奥狄 氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。 (四抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物奥曲肽可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主 张在重症急性胰腺炎治疗中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注 ，继以 维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量 维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和或血清淀粉酶活性降至正常。 受体拮抗剂和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌， 除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。 (五 血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推 荐应用改善胰腺和其它器