医疗质量安全核心制度要点

医疗质量安全核心制度要点「医疗质量安全核心制度] 医疗质量安全核心制度2019年1月医疗质量安全核心制度目录1、首诊负责制度 12. 三级查房制度 …23、会诊制度 34、分级护理制度· 45、值班和交接班制度 86、疑难病例讨论制度· 97、急危重患者抢救制度· ·98、术前讨论制度 119、死亡病例讨论制 …1110、查对制 1211、手术安全核查制度· 1512、手术分级管理制度· 1713、新技术和新项目准入制度· ·1914、危急值报告制度 2215、病历管理制度· ·2716、抗菌药物分级管理制度· 2917、临床用血审核制度 3118、信息安全管理制度· 36一、首诊负责制度1、首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。对病人的诊断、治疗、检查、转归、医保、知情权、报告等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师（抢救或病情极不稳定时，交接班医师均应参加抢救治疗），把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班。首诊医师在接诊时，不得以任何理由推患者，特别要做好急、危、重症患者和传染病患者的首诊负责制工作。 4、首诊医师不得以挂号、交费等为借口推急、危、重症患者，对一时难以缴纳或无力支付医疗费用的急、危、重症患者，不得因费用而延误患者的抢救治疗，应先予抢救，脱离危险后补办手续。首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊和决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推溇或拒绝，相关科室对急诊科转送的患者应认真做好接待工作，对非本专科的患者应先行收治，再请有关科室会诊后进行调整。 5、对急、危、重症惠者，首诊医师要采取积极措施，负责实施抢救，如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊，如一时难于确定哪个专业疾病时，首诊科室和首诊医师要负责到底。危、重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 6、门诊患者就诊过程中，出现突发情况，门诊医师应及时处理并通知急诊科和门诊部，亲自护送患者到相关科室，进行妥善急救处置。 7、对一时难以收治、确需转院的急、危、重症患者和特殊患者，在积极救治的同时要及时联系有关医院，做好患者转院护送前的工作。若接诊患者为非我院诊疗科目范围内的常诊患者，在患者病情允许的情况下，应告知患者或其法定代理人，并推荐其前往相应医疗机构就诊。 8、门、急诊（包括各病区）及每位首诊医师必须严格遵守首诊负责制度，不得以任何理由推和拒收患者。在医疗救治过程中，遇到特殊情况和难以解决的问题，要及时上报医院有关主管部门或总值班。二、三级查房制度1、病房诊疗工作实行科主任（主任医师或副主任医师）、主治医师、住院医师三级医师查房制度，各级医师必须各负其责，认真查房。 2、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 3、对急、危、重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查惠者。 4、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。手术患者术后3 天内必须每天由主治医师及以上医师查房。须连续记录三天病程记录，至少有一次是上级医师查房记录。 5、住院医师工作日至少上、下午各查房一次，非工作日至少查房1次，危重患者应随时巡视。上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，认真汇报病情并提出需解决的疑难问题，对上级医师查房时的病情分析及诊疗意见，应及时、认真的做好记录，并请上级医师签字，以示负责。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 6、主治医师对本组患者的诊治全面负责，每日查房一次，具体帮助或指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作，掌握病员病情变化，对危重疑难或其他重要问题应及时处理。要求对所管惠者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述：检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医执行情况及治疗效果。 7、主任医师（副主任医师）每周至少查房两次。重点检查医护质量及工作中的其他问题；审查对新入院、疑难、危重患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历等；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。 8、惠者出院、转院、转科时需由上级医师查房后决定。三、会诊制度1、医疗会诊按紧急程度分为：急诊会诊和普通会外出会诊。原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在病历中记录。会诊意见应及时落实，不能落实时，应在病程记录中说明原因。 2、急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请，10分钟内到达申请科室进行会诊，急诊抢救患者会诊医师必须随请随到，并及时记录会诊意见，同时注明会诊时间（具体到分钟）。 3、科内会诊：是指科内不同亚专业学组之间进行的会诊。由经治医师或主治医师提出并下达医瞩，科主任召集有关医务人员参加，原则上应每周举行一次。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，不需填写会诊申请单，要求在病程中有记录。 4、科间会诊：惠者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，应邀科室应在 24小时内派主治医师以上人员（非工作日可为值班医师)进行会诊。会诊时主管医师或值班医师必须陪同，并向会诊医师介绍病情。会诊后，需要转相关科室治疗的，相关科室应优先安排转科。 5、全院会诊：病情疑难复杂、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需要多科协作时应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，工作时间书面报医务科，非工作时间可口头上报总值班，工作时间书面补报医务科。急诊会诊可由医务科、总值班或科室组织：常规会诊由科室提前1天书面报医务科组织，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加，必要时医务科主任或业务副院长参加并作总结归纳。四、分级护理制度1、护理分级：是指惠者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力（见附表）进行评定而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 2、分级方法：1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4.临床医护人员应根据惠者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 3、分级依据：1.符合以下情况之一的惠者，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的惠者。 2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。 3.符合以下情况之一的患者，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者；4.符合以下情况之一的患者，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 4、护理要点：1.特级护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医瞩，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；（3）根据医瞩，准确测量24小时出入量；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班；（7）根据病情进行心理护理和健康指导。 2.一级护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）根据病情进行心理护理和健康指导。 3.二级护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察患者治疗后反应；（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；（5）根据病